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Dépistage et diagnostic génétiques.
Aspects cliniques, juridiques, éthiques et sociaux.

Partie 3.
 Légitimité du dépistage génétique :
à la recherche de critères

“Lignes directrices pour le stockage
d'échantillons biologiques et pour
la conservation d'informations génétiques.”


Marcel J. MÉLANÇON, Danielle GAUTHIER,
Esther LAPOINTE, Grazyna KIELLER,
Richard GAGNÉ, Raymond D. LAMRERT

Membres du Comité de bioéthique
du Centre Hospitalier de l'Université Laval (CHUL), Québec

Une édition électronique réalisée à partir de l'article de Marcel J. MÉLANÇON, Danielle GAUTHIER, Esther LAPOINTE, Grazyna KIELLER, Richard GAGNÉ et Raymond D. LAMBERT, “Lignes directrices pour le stockage d'échantillons biologiques et pour la conservation d'informations génétiques.” Un texte publié dans l’ouvrage  sous la direction de Marcel J. Mélançon et Richard Gagné, Dépistage et diagnostic génétiques. Aspects cliniques, juridiques éthiques et sociaux. Chapitre 16: pp. 179-188. Québec: Les Presses de l’Université Laval, 1999, 225 pp.


INTRODUCTION

Les développements récents en génétique, grâce en particulier aux investissements massifs dans le programme HUGO (Mélançon et Lambert, 1992), laissent entrevoir des possibilités d'interventions auxquelles il faut se préparer. Se préparer, bien sûr, sur le plan technique, pour assurer à nos populations un service de santé fondé sur des outils diagnostiques et thérapeutiques modernes ; se préparer aussi sur les plans éthique et social, car le développement techno-scientifique porte le germe de mutations sociales et défie certaines de nos valeurs fondamentales.

Très peu de temps après le lancement du programme HUGO, l'ère postgénomique nous est déjà annoncée (Nowak, 1995). Plutôt que d'étudier principalement la structure génomique, d'isoler des gènes, d'identifier des mutations, les efforts porteront sur l'analyse de l'expression et de la fonction des gènes. Assurément, les nouvelles connaissances procureront une meilleure compréhension de la vie biologique et de la transmission des [180] caractères ; dans le contexte de notre réflexion, elles conduiront inévitablement à des stratégies beaucoup plus appropriées de thérapie génique.

Des outils techniques sont et seront de plus en plus accessibles et performants pour diagnostiquer les maladies géniques et pour dépister massivement ce qui peut l'être, à condition que le support financier nécessaire soit consenti et que l'on fasse du dépistage une priorité. Surgit alors un défi d'ordre éthique et social : toute anomalie doit-elle être dépistée ? Ce qui est techniquement possible est-il éthiquement et socialement acceptable ? L'information génétique, provenant de dépistages ou d'autres sources, doit-elle être considérée différemment de toute autre information médicale ? Qu'advient-il du matériel biologique stocké et de l'information génétique obtenue sur les individus et les familles ? Voilà, résumée succinctement, la problématique de notre réflexion.

LE CADRE TIHÉORIQUE,
LES PRINCIPES ET LA MÉTHODE

Cette réflexion multidisciplinaire est celle du Comité de bioéthique du Centre hospitalier de l'Université Laval (CHUL) sur les conséquences éthiques et sociales des développements en génétique humaine. Elle s'est étendue sur trois ans (1992-1995). D'abord, un sous-comité (6 membres) a discuté et écouté des invités apporter des points de vue divers, parfois contraires. Un rapport préliminaire a ensuite été soumis à l'ensemble du Comité (24 membres). Celui-ci a de nouveau discuté, critiqué et modifié ce document, qu'il a finalement adopté. Seule la portion du document initial traitant du stockage de l'information génétique et du matériel biologique fait l'objet de la présente publication.

La méthode adoptée a été celle de la réflexion et de la dialectique de la discussion interdisciplinaire. Cette éthique de la discussion (Habermas, 1992) a conduit au consensus qui est soumis à la communauté scientifique à titre de contribution à la réflexion internationale en matière de génétique humaine.

Le cadre théorique (Beauchamp et Childress, 1994) qui a guidé la réflexion est d'abord le principe du respect de l'autonomie du patient qui se réalise notamment dans le respect de son droit de savoir ou de ne pas savoir sa condition génétique, de gérer l'utilisation et le devenir de son matériel biologique et génétique.

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Le principe du respect de la vie privée et de la confidentialité a de plus guidé la réflexion face à la cueillette et à la gestion du matériel biologique et de l'information génétique.

La relation médecin/patient a aussi été privilégiée, tant dans le domaine clinique que dans le champ de la recherche. Par contraste avec une relation de type chercheur/participant à la recherche, la relation médecin/ patient voit la personne comme un sujet plutôt que comme un objet de thérapie et de recherche ; en d'autres termes, la recherche a été jugée valeur importante, mais elle a été subordonnée à une valeur qui lui est supérieure, celle de la personne et de son autonomie décisionnelle.

Finalement, l'approche de la globalité de la personne a été adoptée. Selon ce principe de globalité, à l'opposé du réductivisme, la personne n'est pas réductible à ses gènes ; l'environnement et la liberté jouent un rôle tout aussi déterminant dans son devenir que la carte génétique.

RÉSULTATS

Le concept de globalité de la personne

Dans sa démonstration de la programmation du corps humain, la génétique moléculaire fait la preuve de l'héritabilité de certains traits incluant la susceptibilité aux maladies cardiaques, à l'hypertension, au diabète, à certains types de cancer et d'infections (Lander et Schork, 1994). L'anxiété et la dépression entreraient dans cette catégorie de maladie à composante héréditaire (Roy et al., 1994). La génétique moléculaire ira-t-elle jusqu'à démontrer des prédispositions génétiques pour tous les comportements, la fraîcheur poétique et l'extase contemplative en particulier ? Nul ne le sait actuellement. Mais ce questionnement montre que l'interprétation du génome humain et des comportements qui en découlent pourrait aller très loin. Voudra-t-on changer les traits héréditaires, corriger, bonifier pour des raisons non médicales, pour des raisons de convenance par exemple ? Les espoirs de la génétique moderne, mais aussi les inquiétudes qu'elle soulève, justifiées ou non, sont au coeur même de notre réflexion.

Les nouvelles technologies, les besoins médicaux spécifiques et la curiosité scientifique pourraient aussi pousser certains à poser des gestes [182] éthiquement discutables, voire inacceptables : multiplication des dépistages de toutes sortes, indiscrétion scientifique, utilisation des prélèvements pour des tests auxquels le patient n'a pas consenti, etc. La tentation est grande de prétendre que les découvertes génétiques ne sont que la seule vérité face à l'être humain. Ainsi, l'avenir d'un être humain pourrait-il être réduit, en quelque sorte, à sa carte génétique, à la programmation que celle-ci lui révèle. Que fait-on de sa dimension spirituelle ? N'y a-t-il pas ici une immense part d'inconnu tout aussi importante que la composante matérielle, dont les effets ne sont pas mesurables ?

L'être humain doit être considéré dans sa globalité et non pas être réduit à l'une de ses composantes, si importante soit-elle ; et pour le bien des malades, l'évaluation médicale doit être faite en la prenant en considération et en tenant compte de son interaction avec le milieu. La formation des professionnels de la santé devrait être ajustée à cette réalité.

Le concept de normalité/anormalité

C'est dans ce contexte de la globalité de la personne que la question de la définition de la norme et du concept de normalité/anormalité en matière de génétique humaine doit se poser.

Les normes sont des règles établies par des sociétés données, dans des contextes historiques donnés, à partir de valeurs, mentalités et cultures variables en regard de ces contextes historiques. Des valeurs morales fondamentales transculturelles y font exception. Le concept de normalité/ anormalité a plusieurs connotations, notamment morale, sociale, médicale, politique et idéologique, et il se définit comme étant la conformité ou la non-conformité à une norme établie dans une société donnée.

Appliqué à la vie humaine à toutes ses phases de développement, à sa qualité et à son sens, que signifie le concept de vie humaine normale ou anormale ? Où se trouve la limite du tolérable et de l'intolérable face à l'imperfection, à la maladie et au handicap ? Il n'existe pas de consensus à ce sujet.

Si cette difficulté à définir des critères de normalité/anormalité existe pour la personne née vivante, elle s'accroît davantage quand il est question de vie anténatale. L'expérience des enfants handicapés a suscité le diagnostic anténatal et le conseil génétique. On cherche alors à savoir avant la [183] naissance ce qu'il en est de l'anomalie et, selon sa nature, on décidera de poursuivre ou d'interrompre une grossesse.

Considérant la puissance des outils diagnostiques que se donne actuellement la biologie moléculaire et prévoyant le dépistage éventuel de maladies ou d'anomalies bénignes, nous sommes d'avis que les diagnostics anténatal et préimplantatoire ne doivent être faits que dans le cas des maladies les plus débilitantes. Plus explicitement, l'utilisation de tests de dépistage ne peut être approuvée dans un but normatif, de convenance ou pour des raisons économiques (économies sur les coûts des traitements éventuels, assurabilité d'un enfant à naître, etc.). De plus, comme toute personne est porteuse d'anomalies génétiques, on devrait être solidaire dans l'imperfection génétique et fixer le seuil de tolérance le plus haut possible face à la différence et au handicap.

Le consentement au stockage
d'informations génétiques et d'échantillons biologiques

Certains dépistages génétiques sont acceptés cliniquement, éthiquement et juridiquement pour prévenir la maladie et promouvoir la santé. Par ailleurs, ces dépistages, incluant le diagnostic anténatal, procurent des informations personnelles dont la gestion peut avoir des répercussions tant sur l'individu que sur les apparentés directement concernés.

En effet, considérant que l'information génétique sur un individu, en vertu des lois sur la génétique, contient et génère des renseignements non seulement sur lui, mais aussi sur sa famille et sa parenté et considérant que cette information peut être utilisée à des fins non médicales (l'assurance, l'emploi, etc.) ou à des fins médicales non prévues (découvertes fortuites, etc.), nous sommes d'avis que l'information génétique doit bénéficier d'une protection spéciale comparativement à d'autres types d'informations médicales. Par conséquent, sans le consentement libre et éclairé de la personne directement concernée ou de celle qui est habilitée à consentir pour elle

a) nul ne doit avoir accès à l'information génétique ;

b) aucune information génétique, aucun échantillon biologique, cellulaire ou moléculaire, incluant cellules, gènes, ADN, ne doivent être stockés et utilisés ;

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c) aucune nouvelle application, aucun nouveau dépistage et nouveau protocole expérimental sur les échantillons cellulaires ou moléculaires stockés ne doivent être effectués ;

d) aucun échantillon biologique, cellulaire ou moléculaire ne doit être transféré d'une institution à une autre (hôpital, centre de recherche, laboratoire, etc.).

Cela suppose que :

a) tout sujet chez qui s'effectue un prélèvement d'échantillon biologique doit être informé clairement des analyses spécifiques qui seront effectuées et des endroits où seront stockés ou exportés ses échantillons de même que des conséquences potentielles de ses choix, à moins que ses échantillons ne soient anonymisés ;

b) tout échantillon biologique et/ou toute information génétique stockés ou manipulés sans le consentement du patient doivent être détruits, à moins d'être anonymisés ;

c) le patient peut, en tout temps, révoquer son consentement et, dès lors, ses échantillons biologiques et son information génétique doivent être détruits ou anonymisés.

La divulgation de l'information génétique :
le dilemme moral

La connaissance est essentielle pour un choix libre et éclairé. S'appuyant sur cette liberté, il nous apparaît sage de donner l'information au patient-client, même s'il s'agit de questions de santé complexes, même si cela comporte parfois des choix déchirants ou même si le professionnel de la santé considère l'affection génétique peu débilitante ou peu sérieuse.

Peut-on, par ailleurs, divulguer l'information génétique à des tiers, apparentés ou non en l'absence de consentement de l'individu concerné ? La question se pose, surtout pour les maladies héréditaires graves. Afin de les prévenir, le médecin traitant pourrait se sentir moralement obligé d'informer les membres de la famille, en particulier les enfants de ce porteur, du risque qu'ils encourent de développer la maladie et de transmettre le gène. Afin de tenter de répondre à cette question, il nous est apparu important de préciser la nature des termes et de situer le débat dans son contexte.

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Les personnes concernées

Par « divulgation » de l'information génétique, on entend la transmission de l'information soit :

a) à la personne directement concernée qui est atteinte ou à risque de développer ou de transmettre une maladie génétique et qui peut aussi être concernée par des découvertes fortuites (non paternité, par exemple).

b) à des tiers parents : il s'agit exclusivement de la famille nucléaire (le couple et ses enfants) qui est à risque ;

c) à des tiers non apparentés : ce sont les organismes, institutions ou individus éventuellement intéressés (comme l'employeur, l'assureur, les forces armées, etc.) à obtenir des informations génétiques sur les individus avec lesquels ils sont en relation.

Dans le premier cas, où il n'est question que de la personne qui est elle-même concernée, elle a le droit de connaître ou de refuser de connaître sa condition génétique. Ce droit doit être respecté. L'information doit alors être transmise avec compétence et tact, surtout s'il s'agit de découvertes fortuites (sensitive findings). Le droit à l'ignorance peut sembler discutable ; mais il n'en demeure pas moins que ce ne sont pas tous les individus qui veulent affronter la connaissance de leur état de santé, surtout s'il s'agit de maladies pour lesquelles il n'y a pas encore de traitement. Ce droit à l'ignorance peut sembler plus discutable encore lorsqu'il est question de la transmission éventuelle d'une maladie héréditaire, car il en découle que l'information n'est pas transmise aux tiers apparentés. Un dilemme peut alors surgir.

En effet, la divulgation de l'information génétique peut susciter un conflit entre deux droits :

a) celui de l'individu, atteint ou porteur asymptomatique (maladie dominante), au respect de l'information confidentielle le concernant ; et

b) celui des tiers parents pouvant bénéficier de la divulgation de cette information.

Plus explicitement, doit-on, d'une part, préserver la confidentialité de l'information acquise dans la relation médecin-patient au risque de causer du tort à des tiers parents ? Ou, d'autre part, peut-on briser ou risquer de [186] briser la confidentialité qui est à la base de la confiance dans la relation médecin-patient et, ce faisant, risquer de causer du tort au patient directement concerné ? La divulgation de l'information génétique fait surgir le dilemme sur les plans éthique, médical, juridique et culturel.

Sur le plan éthique, le respect de la confidentialité relève de la justice dans les rapports interpersonnels. Il oblige à la fidélité à la parole donnée de la part d'un professionnel de la santé, à ne pas transmettre l'information acquise dans la relation médecin-patient sans l'autorisation expresse du patient. Il s'agit, sur le plan déontologique, de respecter la confidentialité découlant du contrat implicite établi entre le professionnel et le patient. La confidentialité est une des valeurs professionnelles et sociales à la base de la pratique médicale et de l'estime sociale envers le corps médical. Seuls des cas exceptionnels prévus par la loi permettent de passer outre cette valeur fondamentale.

Sur le plan médical, les maladies héréditaires ne sont pas transmises de la même façon que les maladies infectieuses. Les risques encourus en épidémiologie génétique ne sont pas du même ordre que ceux rencontrés en épidémiologie infectieuse. Quelles sont les maladies graves qui pourraient justifier de ne pas respecter le choix de la confidentialité fait par un patient ? Est-ce que les torts à des tiers parents, causés par la non-divulgation de l'information génétique, peuvent être assez graves pour qu'ils aient préséance sur l'autonomie de l'individu qui opte pour la non-divulgation ?

Sur le plan juridique, quel serait l'impact du bris de confidentialité de l'information génétique ?

Sur le plan culturel, les mentalités et les liens familiaux entre adultes ont changé radicalement depuis le début de ce siècle, notamment depuis quelques décennies. Par exemple, les liens familiaux sont beaucoup plus lâches, voire, dans certains cas, éclatés, ce qui rend la diffusion de l'information et le dépistage intrafamiliaux plus complexes. Quelle serait la réaction des tiers parents face à l'information obtenue et l'impact du bris de confidentialité sur eux ?

Il est difficile de répondre à toutes ces questions. Cependant, une tendance au respect de l'autonomie de l'individu et de la confidentialité devrait prévaloir.

Contrairement à la procédure utilisée dans les cas de certaines maladies infectieuses, contagieuses et à déclaration obligatoire, nous sommes [187] d'avis que la divulgation de l'information génétique revient à la personne dépistée ou à celle qu'elle choisit pour informer la famille et non pas au médecin traitant ou à tout autre professionnel de la santé ou de la recherche, à moins qu'il n'y soit expressément autorisé. En conséquence :

a) l'ampleur de la divulgation d'une information génétique relève de la volonté de la personne directement concernée ou de son substitut mandaté ;

b) le médecin traitant ou tout autre professionnel de la santé ou de la recherche ne peut pas, en aucune circonstance, et pour aucune raison, même médicale, briser la confidentialité de l'information génétique.

Néanmoins, l'application de ce principe peut causer un malaise. Conscient du dilemme et des torts physiques et sociaux potentiels liés à la non divulgation de l'information génétique aux tiers parents, et pour en amoindrir ses conséquences, l'instauration de programmes d'information et d'éducation, destinés d'abord aux populations à risque et ensuite au public en général, doit être préconisée. Des citoyens mieux informés sont plus ouverts au problème, et plus responsables.

CONCLUSION

En résumé, la génétique moléculaire étant intégrée à la pratique médicale, elle devrait toujours envisager la personne dans sa globalité. Malgré la relativité des concepts de normalité et d'anormalité en génétique, nous faisons appel au renforcement du principe de l'autonomie de la personne dans le cadre de la relation médecin/patient. Cette approche en génétique médicale apparaît l'une des meilleures garanties de protection de la confidentialité et de la vie privée des individus et des familles affectés par les maladies génétiques ou héréditaires.

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RÉFÉRENCES

Beauchamp, T.L., Childress, J.F. (1994), Principles of Biomedical Ethics, New York, Oxford University Press, 546 p.

Habermas J. (1992), De l'éthique de la discussion, Paris, Éditions du Cerf, 202 p.

Lander, E. S., Schork, N.J., (1992), «  Genetic dissection of complex traits », Sciences, 265 : p. 2037-2048.

Mélançon, M.J., Lambert, R.D. (dir.) (1992), Le génome humain : une responsabilité scientifique et sociale, Québec, Les Presses de l'Université Laval, 177 p.

Nowak, R. (1995), « Entering the postgenome era », Science, 270 : p. 368-371.

Roy, M.-A., Neale, M. C., Pedersen, N.L., Mathé, A.A., Kendler, KS. (1995), « A twin study of generalized anxiety disorder and major depression », Psychological Medicine, 25 : p. 1037-1049.

REMERCIEMENTS

Nous remercions toutes les personnes qui directement ou indirectement ont contribué au présent article, en particulier les membres du Comité de bioéthique du Centre hospitalier de l'Université Laval (CHUL) (1993-1995). Leur rapport, à partir duquel le présent chapitre a été élaboré, se trouve en annexe du présent volume sous le titre « La personne en génétique : un sujet ou un objet ? ».